La pleura es una membrana serosa que cubre, por un lado, la superficie externa del pulmón (pleura visceral) y, por otro, la superficie interna de las estructura que delimitan la cavidad torácica, es decir, la pared ósea torácica, el diafragma y el mediastino (pleura parietal). Entre ambas hojas pleurales queda un espacio de una anchura mínima (cavidad virtual) que está ocupado con una escasa cantidad de líquido que lubrifica y permite que las dos capas pleurales se deslicen un sobre otra durante los movimientos respiratorios. Este espacio es el denominado "espacio pleural". Cuando por enfermedad de la pleura propiamente dicha o por alguna otra enfermedad se afectan los mecanismos que regulan la cantidad óptima de líquido en el espacio pleural, el líquido se acumula en este espacio dando lugar al denominado derrame pleural. |
Las causas del derrame pleural son múltiples y el mecanismo de producción varía de unas causas a otras. Atendiendo a los mecanismos de producción se pueden clasificar los derrames pleurales en dos grandes grupos:
La diferenciación entre exudado y transudado se hace mediante el análisis de determinados parámetros en el líquido pleural. Causas de transudado:
Causas de exudado
Tuberculosis: el 80-90% de los derrames pleurales que se detectan en pacientes entre 15 y 30 años son de origen tuberculoso. La pleuresía tuberculosa suele ocurrir entre 3 y 7 meses después de la infección primaria, aunque puede aparecer como consecuencia de una reactivación en cualquier momento. La prueba de la Tuberculina (Mantoux) es negativa hasta en el 30% de los pacientes, y la mayoría experimentarán una conversión positiva en las 6 u 8 semanas siguientes. El estudio de la biopsia pleural es la mejor prueba única para establecer el diagnóstico, en el cultivo de la muestra de la biopsia pleural crecerá M. tuberculosis en el 55 al 80% de los casos. El cultivo del líquido pleural es positivo en el 25-75% de los pacientes. Neumonías: El derrame paraneumónico, líquido pleural asociado con neumonía, es la causa más frecuente de derrame con características de exudado, si bien su presencia pasa a menudo inadvertida dada su escasa cuantía. Ocurre en el 36-57% de los pacientes con una neumonía bacteriana. Generalmente se trata de un derrame libre que se resuelve espontáneamente tras tratamiento antibiótico. El empiema (pus en la cavidad pleural) sería el estadio final de un derrame paraneumónico complicado. Derrames pleurales malignos: causa frecuente de derrame pleural de tipo exudado en ancianos. A menudo son la primera manifestación y el motivo de diagnóstico de una neoplasia; supone un signo de incurabilidad y suelen indicar la recaída de la enfermedad. El diagnóstico se realiza tras el hallazgo de células malignas en el líquido. El cáncer de pulmón es el tumor que con más frecuencia produce derrame pleural de origen tumoral, y el segundo es el cáncer de mama. |
Los síntomas suelen estar en relación directa con la enfermedad de base que provoca el derrame, aunque no es infrecuente que un derrame pleural sea un hallazgo en un paciente que no tiene ningún síntoma. Hay tres síntomas propios del derrame pleural: la tos, la disnea (dificultad para respirar) y el dolor torácico. La irritación que produce el acumulo de líquido en la pleura, da lugar a un dolor que tiene características pleuríticas, es decir, se instaura de forma brusca y generalmente aumenta con los movimientos respiratorios por lo que el paciente se hace consciente de la respiración. El dolor pleurítico también puede aumentar con la tos y los movimientos del tronco y se alivia con la inmovilización del lado afecto, suele ir acompañado de sensación de ahogo o falta de aire, tos seca y de respiración superficial. El dolor se localiza generalmente en la zona afectada aunque a veces se irradia al abdomen e incluso a los hombros. |
En general para evitar el dolor y la tos se suelen prescribir analgésicos y antitusígenos. Cuando se conoce la causa el tratamiento del derrame pleural es el tratamiento de la causa que lo produce. Cuando se confirma que el derrame pleural es sangre (hemotórax) o pus (empiema) será necesario la colocación de un tubo para drenar el líquido acumulado, ya que, en ambos casos tienen a organizarse y encapsularse. En ocasiones, cuando el volumen de líquido es importante e impide la correcta ventilación es necesario evacuar el líquido de la pleura mediante una toracocentesis evacuadora. La evacuación de un derrame pleural debe realizarse siempre muy lentamente, sin ejercer presiones negativas demasiado altas en el espacio pleural y debe extraerse el volumen de líquido suficiente para aliviar la disnea, no más de 1500 ml de una sola vez. En el derrame pleural maligno, para esclerosar y prevenir la recurrencia de efusiones pleurales, es útil la bleomicina |
2008